Orientierung für Desorientierte

Ambulante gerontopsychiatrische Fachpflege in Berlin

Gerontopsychiatrische Erkrankungen und ihre Symptome sind immer häufige die Indikation für häusliche Pflege. Im Vergleich zum stationären Sektor - wo der Anteil der gerontopsychiatrisch erkrankten Heimbewohner bei mittlerweile zwei Drittel und mehr angelangt ist - überwiegen in der häuslichen Pflege in der Regel die Patienten mit somatischen Erkrankungen.

In Berlin (und wahrscheinlich nicht nur dort) kann man allerdings aktuell davon ausgehen, daß der Anteil der Patienten, die an gerontopsychiatrischen Erkrankungen leiden, stark zunehmen wird.

Diese Annahme beruht auf Befragungen zufällig ausgewählter Stationsinhaber und/oder Pflegedienstleitungen, kann und soll daher nicht absolute Gültigkeit beanspruchen.

Demenzkranke repräsentieren die größte Gruppe

Die größte Gruppe innerhalb der gerontopsychiatrischen Patienten sind hierbei die Demenzkranken (Alzheimer, Zustände nach Apoplex etc), aber auch Depressionen, paranoide Psychosen und Suchtkrankheiten (Alkohol und/oder Medikamente) nehmen innerhalb der Gruppe der (Hoch)-Betagten offensichtlich immer mehr zu.

Die Krankheitssituation dieser Menschen und ihre Auswirkungen sind für alle damit konfrontierten - ob professionelle Pflegekräfte, Angehörige oder Nachbarn - eine ungeheure Herausforderung und nicht selten eine ebensolche Belastung.

Die Grenzen einer ambulanten Versorgung werden am ehesten an dieser Patientengruppe sichtbar, besonders dann, wenn es sich um demenziell erkrankte ältere Menschen handelt. Nicht zufällig kommen Heimbewohner häufig unter Umständen in ihre neue Umgebung, die zunehmend über die Stationen: sozialpsychiatrischer Dienst - Betreuung - erfolgt und nicht selten den Charakter einer "Einweisung" hat. Ambulante Dienste können diesen "Automatismus" in der Regel nur verzögern; vor allem dann, wenn sie auf sich allein gestellt sind.

Dort, wo noch Angehörige in der Pflege involviert sind, kann dieser Prozeß oftmals noch länger hinausgezögert oder gar ganz vermieden werden, wenngleich die beteiligten Anverwandten häufig einen hohen Tribut an die eigene Gesundheit zollen.

Was können ambulante Pflegedienste tun?

In Berlin haben einige Pflegedienste bereits vor Jahren begonnen, auf die beschriebenen Veränderungen in der Patientenstruktur zu reagieren. Mit spezieller Beratung für Angehörige, einer verstärkten Kooperation mit Kliniken, Fachärzten und gerontopsychiatrischen Tagesstätten und vor allem mit der pflegerischen Betreuung von ambulant betreuten Wohngemeinschaften für Demenzkranke (siehe auch den Artikel in der "Häusliche Pflege" Nr.7/96) sind richtungsweisende Wege beschritten worden.

Für das Gros der Patienten, die ausschließlich ambulant betreut und gepflegt werden und die zudem noch häufig ohne Angehörige dastehen, konnte indes die Pflegesituation nicht entscheidend verbessert werden. Die Organisationslogik eines "normalen" Pflegedienstes und seiner primär an somatischen Erkrankungen orientierten Personalstruktur konnten den Bedürfnissen und Bedarfen von gerontopsychiatrisch veränderten Patienten nicht hinreichend gerecht werden.

Warum ein Fachpflegedienst für gerontopsychiatrische Patienten?

Nicht jeder in der ambulanten Pflege tätige Mensch ist bereit und geeignet, sich dauerhaft auf den Umgang mit gerontopsychiatrischen Patienten einzulassen. Die Ansprüche an eine professionelle Pflege in diesem Problemfeld sind hoch - und vor allem anders! Eine wertschätzende (validierende) Grundhaltung ist die Voraussetzung, um eine tragfähige und annehmende Beziehung zum Patienten zu entwickeln - die notwendige Basis jeder gerontopsychiatrischen Fachpflege! Auch "Forscherdrang" ist unerläßlich: Motivation, Anleitung und Begleitung des Patienten bedürfen der genauen Kenntnis seiner Person, ihrer biographischen Bezüge, ihrer Abneigungen und Leidenschaften.

Auch in der Organisationsstruktur müssen sich die besonderen Bedürfnisse der Patienten und ihres Umfeldes niederschlagen. Kontinuität in der Betreuung kann die für die Erkrankten so immens wichtige Tages- und Wochenstrukturierung unterstützen, ebenso das Vertrauen von Angehörigen, Nachbarn und Freunden gewinnen. Dies wiederum trägt zur Stabilisierung des Umfeldes des Patienten bei!

Um diese Kontinuität in der Betreuung zu gewährleisten, müssen kleine überschaubare Pflegeteams zusammengestellt werden, die alle Einsatzzeiten untereinander regeln - auch abends und am Wochenende. Auch hieran wird deutlich, welcher besonderen Motivation diese Arbeit bedarf.

Mitarbeiter in der gerontopsychiatrischen Pflege brauchen deshalb eine entsprechende Unterstützung. Dazu gehört ein innerbetriebliches Fortbildungskonzept (z.B. ein "200-Std.-Kurs" für Hauspflegekräfte, der speziell auf Gerontopsychiatrie zugeschnitten ist) genauso wie eine kontinuierliche Teambegleitung.

Für gezielte innerbetriebliche Fortbildungsveranstaltungen sind folgende Themen von Relevanz:

• Adäquater Umgang mit den Symptomen der Erkrankung
• Anleitende Pflege
• Maßnahmen der Tagesstrukturierung (Rituale, Symbole)
• Medikamentierung/Beobachtung
• Partnerschaft mit Angehörigen
• Vertrauen des Umfeldes gewinnen

Turnusmäßig durchgeführte Qualitätskontrollen hinsichtlich der Pflegestrukturen, des Pflegeverlaufs und der Pflegeergebnisse sollen dafür sorgen, daß der hohe Anspruch an die Qualität der Versorgung

eingelöst werden kann. Qualitätssichernde Maßnahmen der Pflegedienstleitung (Vorbereitung/Einberufung von Dienstbesprechungen, Pflegeplanungsgespräche) werden ergänzt durch die Einbeziehung externer "Sicherungssysteme" (regelmäßige Supervision, Praxisberatung)

Wie läßt sich soviel Qualität finanzieren?

Eine naheliegende Frage, gerade wenn man bedenkt, in welchem Maße den ambulanten Pflegediensten von den Kostenträgern die finanziellen Daumenschrauben angelegt werden. Die Antworten darauf liegen zum einen in der Tatsache begründet, daß gerontopsychiatrische Patienten häufig Langzeitpatienten sind und überwiegend Leistungen nach SGB XI beziehen. Man bleibt also einigermaßen verschont von den Einbrüchen, die Pflegedienste erleiden können, die sich vorrangig auf "SGB V- Patienten" konzentriert haben.

Zum anderen bekommen gerontopsychiatrische Patienten (völlig zu Recht, wie ich finde) von den Sozialpsychiatrischen Diensten der Kommunen (das ist zumindest in Berlin noch so) immer noch einen vergleichsweise hohen "tatsächlichen Pflegebedarf" attestiert. Dies ist gerade deshalb besonders erwähnenswert, weil die Praxis der Begutachtungen durch den MDK gerade für gerontopsychiatrische Patienten oft nicht krankheitsangemessene Einstufungen hervorbringt (Pflegestufe I ist keine Seltenheit für diese Patientengruppe). Ob hierfür mangelnde Erfahrung im Umgang mit dieser Patientengruppe dazu führt, daß das diagnostische Instrumentarium nicht ausgeschöpft wird, vermag ich nicht zu beurteilen. Der in der - für jeden MDK-Gutachter verbindlichen - Begutachtungsanleitung "Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI" bei Verdacht auf Demenz vorgesehene "Mini-mental-status"-Test ist jedenfalls in keinem mir bekannten Begutachtungsverfahren angewendet worden.

Hiermit sei jedenfalls ein Bereich angedeutet, in dem noch "Luft" hinsichtlich der wirtschaftlichen Überlebensfähigkeit von Pflegediensten ist: Ein gut organisiertes "Widerspruchs-Management", das Angehörigen und Betreuern optimale Argumentationshilfen bereitstellt, macht sich auf mittlere Sicht bezahlt.

Das Land Berlin hat den zusätzlichen Bedarf erkannt

Ergänzend zu dem im SGB XI und den entsprechenden Rahmenverträgen beschriebenen Leistungskatalog, kann in Berlin seit dem 1.1.1997 mit dem Träger der Sozialhilfe der Leistungskomplex 31 ("LK 31") abgerechnet werden, dessen Inhalt im wesentlichen Pflegeleistungen sind, die vor allem Tagesstrukturierung und Beschäftigung des (dementen) Patienten zum Inhalt haben. Hier haben modellhaft die Leistungsanbieter und der Träger der Sozialhilfe in einer zweiseitigen Vereinbarung versucht, Defizite der somatisch orientierten Pflegeversicherung auszugleichen. Hierdurch ist nun möglich geworden, Leistungen abzurechnen, die mit den traditionellen Pflegemodulen nicht zu erfassen gewesen sind. Es sind dies vor allem Leistungen wie

• Hilfestellung bei alltäglichen Verrichtungen (Kochen z.B.)
• Planung des Tages und der Woche
• Anleitung zum Erhalt der Selbständigkeit im eigenen Haushalt
• Anleitung zur sinnvoll erlebten Beschäftigung (zum Dämpfen der Rastlosigkeit z.B.)

Dieser Leistungskomplex kann - ein entsprechend anerkannter Bedarf vorausgesetzt -auch mehrmals im Tagesverlauf zur Anwendung kommen. Da für diese Tätigkeiten nicht unbedingt examiniertes Fachpersonal vonnöten ist, wurde eine Vergütung von DM 22,80 pro 30 Minuten vereinbart.

Kooperation mit anderen sozialmedizinischen Dienstleistern

Das Gebot zur Kooperation mit anderen Anbietern innerhalb des medizinisch-pflegerischen Versorgungsspektrums ist bei gerontopsychiatrischen Patienten noch dringender als bei somatisch erkrankten. Besonders bei den beteiligten Haus- und Fachärzten ist die Bereitschaft hierzu sehr hoch einzuschätzen, da therapeutische Interventionsmöglichkeiten (hierbei vor allem Medikamentierung) in der Regel nicht den - vor allem von Angehörigen erwarteten - Erfolg bringen können. Ein gutes Zusammenspiel zwischen gerontopsychiatrischem Fachpflegedienst und behandelnden Ärzten reduziert den Erwartungsdruck und sorgt für Entlastung. Im Gegenzug sind gerade Neurologen und Psychiater "gute Adressen" für die Akquisition von neuen Patienten auf diesem stark expertengesteuerten Markt.

Besonders zur Entlastung von pflegenden Angehörigen sind Tages- und Kurzzeitpflege von Bedeutung. Mit diesen ist intensiver Informationsaustausch vonnöten, um gemeinsame Pflegeziele zu entwickeln und erreichte Pflegeerfolge nicht zu gefährden. Hier gilt es, vom Konkurrenzgedanken Abschied zu nehmen und zu erkennen, daß eine unzureichende Zusammenarbeit auf lange Sicht zum Verlust des Patienten für beide führt. Eine gerontopsychiatrische Fachpflege zeichnet sich auch dadurch aus, daß sie des Grenzen des eigenen Handelns (er)kennt und die Schnittstellen zu den anderen Beteiligten im Gesundheitswesen pflegt und weiterentwickelt.
 

Autor: Klaus W. Pawletko
       - Geschäftsführer -

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